| ふりがな | きしもと しんじ |
| ローマ字 | KISHIMOTO SHINJI |
| 性別 | 男性 |
| 血液型 | AB型 |
| 出生地 | 岐阜県 |
| 期 | 55 |
| 支部 | 関東支部 |
| 所属店 | ビリヤードクラッカー PULUTO古町 |
| 所属店住所 | 新潟市中央区古町通5番町610番地 フリーダビル３F |
| 所属店TEL | 025-278-7918 |
| URL | http://blog.livedoor.jp/billiard_crackers/ |
岸本 真志
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